这一点主要的障碍之一是如何应对城镇职工医保基金中个人账户的高结余率。对此，一些省份的医改方案提出了一些新举措。例如，广东方案要求拓展城镇职工医保个人账户使用功能，允许将个人账户延伸为家庭账户，供全体家庭成员使用，并将个人账户资金的支付范围进一步扩大到疫苗接种、健康体检以及中医“治未病”等。

    另外，有个别省份以“补充补偿”或“二次补偿”的方式设法解决医保统筹基金结余率过高的问题。例如，福建方案要求全面开展新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作，补充补偿基金从县级新农合统筹基金中按照年人均2～3元的标准筹集。在住院补偿额达到封顶线的情况下，参合农民符合新农合政策的未补偿医疗费用，按照一定比例进行“二次补偿”，最高支付限额20万元。这一举措实际上提高了参合农民的大病补偿封顶线，补偿基金来源既不是国家补贴又不是农民提高个人缴费水平，而是从新农合统筹基金中抽取，从而能降低新农合基金结余率。

    其次，就保证医保基金收支的公开透明性问题，有22省份要求与国家完全一致，即基金收支情况要定期向社会公布，接受社会监督。江苏、陕西(2010年方案)、新疆、广东、吉林、天津(2009年方案)等6省份方案中未提及关于医保基金收支公开的内容。河北、西藏两省份由于其医改方案未向社会公布，新闻报道中也未提及相关内容，因此两省份信息缺失。

    最后，就提高医保基金统筹层次问题，国家要求到2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市(地)级统筹，将任务目标具体化。各省份医改方案中，计划达到国家要求的有19个省份。其中，部分省份计划提前完成目标，云南2007年已实现城镇居民医保州(市)级统筹，2010年基本实现城镇职工医保州(市)级统筹；广东提出在2009年即可基本实现城镇职工医保和城镇居民医保的市级统筹；江西保证在2011年实现城镇职工医保市级统筹，同时从2009年开始全面推行城镇居民医保市级统筹。

    此外，以上省份在完成国家目标的同时，也有部分省份提出了对新农合统筹层次的探索，安徽计划在有条件的市、县(区)积极探索城镇居民医保与新农合统筹一体化；山西计划2009年在太原市开展新农合以市为单位统筹试点；广西计划2011年实现新农合风险基金自治区级统筹；内蒙古计划2011年开展新农合盟市级统筹试点；广东计划2009年有条件的市实现新农合市级统筹；山东计划2011年基本实现新农合以市为单位补偿；浙江计划2011年有条件的地方要积极探索新型农村合作医疗市级统筹。

    有4省份(福建、贵州、重庆、海南)部分未能满足国家要求，虽均提出了2011年实现城镇职工医保市级统筹(海南提出实现省级统筹)，但均未能提出对城镇居民医保统筹层次的计划。有5省份方案中既未涉及城镇职工医保统筹层次计划，又未涉及城镇居民医保统筹层次计划，它们包括江苏、甘肃、新疆、黑龙江、天津(2009年方案)。

    河北、西藏两省份信息缺失，原因前文已述。

     完善城乡医疗救助制度

    国家《医改实施方案》中要求“有效使用救助资金，简化救助资金审批发放程序，资助城乡低保家庭成员、五保户参加城镇居民医保或新农合，逐步提高对经济困难家庭成员自负医疗费用的补助标准”。

    有19省份的医改方案要求与国家一致。

    有9省份有一些特殊要求，按照要求的内容，大体可以划分为以下三种：①控制救助基金结余率。贵州、河南两省要求救助基金累计占当年筹集资金的结余率不超过15%；②取消救助起付线，提高救助比例，简化救助程序，广西、新疆、福建、浙江、重庆、北京6省份都有相关要求；③接受社会慈善捐助的医疗救助基金，完善社会救助机制，福建、江西、北京三省份给出了这样的提法。

    在这里，控制医疗救助资金结余率的安排有些令人费解。在一般情况下，年度医疗救助资金是年度民政预算的一部分。如果预算与决算之间的差额为正数(也就是预算经费没有花完)，结余不能结转下一年使用，那么就不存在控制结余率的问题，而是加强预算执行的力度问题。除非医疗救助基金化，年度政府预算中医疗救助资金全部投入一个固定的基金，不断累计使用，这才存在结余问题。据初步调研，贵州、河南两省的医疗救助均实现了基金化，即通过多渠道筹集的医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，专款专用，当年基金结转下一年使用。在这一情形下，明确规定医疗救助基金的结余率，对于提高贫困人群的医疗保障水平，具有实质性的意义。

    城乡医疗救助制度的探索早在2005-2007年期间就在全国启动，其基本做法是由各地政府财政通过民政部门资助城乡低保(包括五保户)家庭成员参加城镇居民医保或新农合。但是，这一制度的推进进度在全国各地有一定的差异。有些省份在医改方案中再次重申了医疗救助制度的落实，例如云南计划资助城乡所有五保户、低保家庭成员以及25个边境县(市、区)中边境一线以行政村为单位的农村居民，将其纳入城镇居民医保或新农合范围。《河北2009年五项重点实施方案》中也有类似提法，即加大救助力度，资助城乡所有低保对象、五保户参加城镇居民医保或新农合。黑龙江计划到2011年资助城市低保家庭成员参加城镇居民医保的比例达到90%以上，资助农村低保家庭成员和农村五保户参加新农合的比例达到100%。

    此外，部分城市探索将医疗救助制度与城镇职工医保、新农合做有效衔接，如江苏计划全面实行医疗救助制度与城乡医保同步结算。

    提高管理服务水平

    国家《医改实施方案》中要求“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用”。

    有14个省份医改方案要求与国家方案要求内容基本一致，包括：江苏、河北、山西、云南、甘肃、江西、山西、湖北、海南、河南、吉林、辽宁、贵州、内蒙古、四川。

    有12个省份针对国家提出的谈判机制和付费改革的要求，提出了探索按病种付费、按人头付费、总额预付等多种基本医疗保险付费方式的具体举措，这些省份包括：广东、广西、新疆、湖南、青海、山东、天津、陕西、宁夏、浙江、重庆、北京。例如，北京市除了重申国家医改方案的提法之外，还给出了如下的具体安排：到2010年，在两家三级医院启动按疾病诊断相关分组付费制度改革试点；2011年，在总结试点经验的基础上，逐步向全市三级医院推广。

    有4个省份(安徽、黑龙江、辽宁、西藏)根本未把医保付费改革和谈判方式变革当作医改的重要一环加以提及。

    走向全民医保的根本目的在于医保机构发挥第三方购买者的角色，代表参保者的利益，向医疗机构集团购买医药服务。在此过程中，医保付费改革和谈判方式变革可谓第三方购买中最为重要的环节。无论是根本没有提及这一点的省份，还是完全照抄国家医改方案有关内容的省份，都没有把握住推进医改的这一最重要的抓手。

    对于医疗保障服务水平的提高，国家《医改实施方案》中的要求可以简言之为四件事情：其一，借助信息化(“一卡通”)的手段，实行医保付费的实时结算；其二，完善异地结算和转移接续；其三，实现医保经办城乡一体化；其四，探索医保经办服务的多元竞争。(责编：YeLin)